人人有权享有可达到的最高水准身心健康问题特别报告员 代纽斯·普拉斯先生 2016年4月27日至5月10日对阿尔及利亚的国家访问

初步意见

阿尔及尔，2016年5月10日

媒体成员们，

女士们，先生们，

首先，我要感谢阿尔及利亚邀请我访问该国，本着对话与合作的精神评估该国实现健康权的情况。访问期间，我会见了高级别政府官员以及立法机构和相关健康机构的成员。我还会见了国家人权委员会、国际组织代表以及包括健康保健领域专业协会在内的许多民间社会行动者。

我有机会访问了位于阿尔及尔（Algiers）、卜利达（Blida）、杰勒法（Djelfa）、塞提夫（Sétif）、提帕萨（Tipaza）和奥兰（Oran）的各级卫生设施，其中包括小学中的体检和跟进检查单位（Unités de dépistage et de suivi，UDS）、家庭诊所、大学校医院、监狱中的一处卫生保健单位、综合医院精神病科和儿童心理健康中心。我要借此机会感谢联合国驻地协调员和联合国国家工作队为访问提供的关键支持。

在座各位面前的简短文件解释了我作为人人有权享有可达到的最高水准身心健康（健康权）问题特别报告员这一联合国任务授权的职责。我是一名独立专家，就实现健康权问题向联合国人权理事会和联合国大会提供报告和建议。

经过两周的国家访问，我收集了大量信息和证词，这对我评估阿尔及利亚健康权实现状况大有帮助。今天，我呈递的只是一些初步意见，我将在2017年6月向日内瓦联合国人权理事会呈递一份更加详细的报告。

总体背景和成就

自1962年独立以来，阿尔及利亚通过对公共卫生政策的持久承诺，在提升国内健康状况方面取得了很大进展。国家独立以来，各项健康相关指标已得到显著提升。人口中绝大部分群体的预期寿命大幅提升，产妇和儿童死亡率降低，国家也引入了成功的疫苗接种活动。阿尔及利亚也启动了重要的社会改革，包括免费普遍获得卫生保健和教育。

阿尔及利亚出口烃类化学品的收入确保了国家在过去几十年内的宏观经济稳定和经济增长与发展。这与政府当局的明确承诺一起，为国家在实现健康权方面的成就铺路。

阿尔及利亚卫生部门已在初级保健和包括非本国国民在内的绝大部分人口的免费普遍获取途径方面给予了强烈关注。国家也在建设卫生基础设施、提升服务的可获性和无障碍性以及解决贫困、教育、食品与营养和住房等潜在的健康决定因素方面进行了大量投资。

尽管2014年中以来国际油价暴跌导致了目前的金融危机，阿尔及利亚仍然坚守着提升人民卫生状况的承诺。今天，这个55%的人口低于三十岁的国家正严肃尝试解决当前人口和流行病问题转型带来的挑战，非传染病成为了主要关注的问题。

目前，阿尔及利亚是联合国人权理事会的成员国之一（2014年至2016年），并签署且批准了几乎所有国际人权条约，《免遭强迫失踪公约》和绝大部分条约有关个人投诉的任择议定书 除外。过去几年里，阿尔及利亚接受了人权理事会一些独立专家的访问，但并未发出长期有效的邀请。在区域层面，阿尔及利亚正积极采取重要的健康相关举措，尤其是在有关消除疟疾、打击艾滋病毒/艾滋病方面。

阿尔及利亚宪法和规范框架承认了健康权和其他相关权利以及免受暴力和歧视的权利。此框架产生了大量公共政策、方案和倡议，包括最近几年抗击癌症的重要努力。我要称赞阿尔及利亚为解决获取卫生服务方面的区域不平等付出的努力，如结对方案（jumellages）、远程医疗启用以及流动医疗小组。

主要挑战和弱势人口

接下来二十年是阿尔及利亚达成两项重要且相关目标的关键时刻：于2030年实现可持续发展目标，包括在个人和社会健康方面的投资；以及确保为人民有效实现健康权。

在国际层面，阿尔及利亚对一些条约的保留和向某些条约监管机构报告的延迟可能会共同严重损害政府的责任和迄今为止在健康权领域付出的努力。

阿尔及利亚到2015年并未实现有关降低产妇死亡率的千年发展目标5，新生儿死亡率仍然居高不下。尽管阿尔及利亚和联合国机构在某些问题上取得了值得称赞的成果，但健康相关数据的获取和质量以及良好分析研究的缺乏始终是严峻挑战，严重损害了健康和健康相关领域的公共政策努力。我鼓励当局在国家领导的健康政策和方案评估方面作出投入。

保健系统

阿尔及利亚的保健系统在可获性和护理获取方面取得了可观成果，在基础设施、设备和员工方面也得到了加强。国家为人民享受大部分医疗卫生服务提供了财政覆盖，这对健康指标的显著提升大有贡献。

在为期两周的访问中，我造访了多个各级保健设施。我访问的设施条件相对良好，提供的服务似乎也较为充分。然而，我注意到一些研究显示了基础设施和设备的不足以及健康工作人员的可获性和质量缺乏，特别是在偏远地区，其中也包括国家人权委员会2008/2009年的研究。

目前的卫生制度主要关注于初级（临近）护理和专门服务，这是实现全面覆盖的良好基础。但在服务的平等获取和质量方面仍存在重大挑战，且过度关注专业医疗。我观察到，比起对门诊护理、健康宣传和预防方面的关注，阿尔及利亚不成比例地依赖于住院护理。

阿尔及利亚似乎缺乏良好管理和激励措施以适当管理不同层面的保健系统并以此鼓励初级护理的使用。阿尔及利亚应投资加强全科医师的作用，提升他们及其团队（护士、社会工作者和助手）的能力资质，制定创新激励方式以巩固其作为系统“守门人”的位置。

此外，由于公共部门提供护理的质量较低，私营部门正以不规范方式迅速发展，形成了为有力支付者（自掏腰包）提供质量更优的护理服务的系统，因此增加了获取卫生护理服务的不平等。

可以通过寄望于包括医疗卫生服务使用者（病人）、独立民间社会和本地当局在内的所有利益攸关方的有意义参与加强保健系统的成果。为制定新卫生法（Loi Sanitaire）而在2014年6月组织的协商是一个积极的信号。我相信新法律和相关法令将会很快通过，我也会向当局请求更多关于法律草案的信息。然而，在确保保健领域的适当监管和问责方面仍需投入更多努力，包括通过独立机制的建立与合作。

现在，我将就全面实现阿尔及利亚健康权探讨一些访问中遇见的某些群体和部门的问题与状况。

暴力是一个跨领域的健康权问题

由于历史原因，暴力行为产生的伤害在阿尔及利亚社会广为人知。

上世纪九十年代，阿尔及利亚经历了民间动乱和十年的极端暴力，即我们所知的“黑色十年”。在那段时期，国家面临着武装团体的暴力行为，对人民产生了深刻的创伤，至今在不同层面仍未充分解决。

访问期间，我发现在特定背景下、针对人口中某些群体和部门的某些形式暴力行为仍有容忍的残留。在很大程度上，针对儿童和妇女的暴力行为是被社会宽恕的。

在家庭、替代照料环境和刑罚机构中，针对儿童的体罚等各种形式的体罚是合法的。遭到虐待的妇女、包括遭到丈夫虐待的妻子常常无法获得充分的保护和服务，且为社会污名化。

近期立法措施值得称赞，例如有关儿童保护（2012年第15-12号法）和有关保护妇女免受暴力行为（2016年刑法典修订案）的法律。我已请求获取更多有关此类近期立法改变的信息以供接下来几个月研究。

然而，这些规范改变只是第一步。法律落实需要充分的预算拨款、适当服务和议定书的制定、普遍意识提升和敏感化以及对关键专业人员（保健工作者、警察和教师）的培训。当局和包括代表妇女和青少年的组织在内的所有利益攸关方持续共同的努力是必不可少的。

我鼓励当局继续开展部门间活动工作，通过相关联合国机构的技术援助结束全国范围内的暴力行为。

预防暴力对确保全面享有健康权并有效实现可持续发展目标来说至关重要。为实现这一点，应在为儿童、妇女、家庭和青少年提供的现代支持服务中加强投入，并提醒普遍公众任何一种形式的暴力——甚至“温和”的暴力行为——都不能予以容忍，且应当保护而非责怪受害者。

妇女健康权

自国家独立以来，阿尔及利亚妇女享受了健康指标的全面提升，其中包括预期寿命和抗击传染性疾病。应当称赞阿尔及利亚过去几年内在癌症预防和治疗方面的努力，包括乳腺癌和宫颈癌。

当前人口结构的转变显示了生育率下降这个重要问题。

妇女能够进入各级教育系统，在国家和当地的各级政府都得到了代表，且构成了包括医务人员在内的保健工作者中的很大一部分。

但是，在全面实现妇女健康权方面还存在严峻挑战，包括在获取健康相关服务、循证教育和信息方面的障碍。保健部门是最适合通过可获取的优质服务确保妇女得到充分支持、保护和赋权的公共部门之一。

阿尔及利亚的产妇和新生儿死亡率居高不下，国家无法完成降低孕产妇死亡率的千年发展目标5。这些死亡案例中的绝大部分都是可以预防的，而在偏远农村地区的死亡率则更高。政府凭借联合国机构的支持，正在开展降低产妇和新生儿死亡率的重要工作；然而，最高级政府的承诺需要确保全国实质平等的实践措施。

在少数例外情况下，治疗性的终止妊娠在阿尔及利亚是允许的；但强奸和乱伦案例则不在其列，这将驱使妇女选择不安全的秘密流产。此外，包括家庭暴力在内的针对妇女暴力行为的蔓延造成了严重的人权和公共健康问题，应当迅速得到解决。必须以清楚坚定的政治意愿打破暴力行为的恶性循环，确保保护妇女的规范和政策框架并增强妇女权力。从这个角度来看，规范框架的某些方面必须得到加强和有效运用。正如我所说，我在访问期间了解到近期刑法典在此方面进行了修订，我希望能在接下来几个月的时间内对此进行研究。

青少年健康权

鉴于正在发生的人口转变，其中包括生育率的下降和预期寿命的提升，青少年构成了阿尔及利亚人口的重要部分，并为国家提供了收获人口红利的机会。因此，这个群体在实现健康相关的可持续发展目标方面发挥着决定性作用。

2012年，联合国儿童权利委员会（CRC）提出了一些有关儿童和青少年健康权的重要问题，但至今仍有很多问题尚未解决。举例来说，青少年的性健康和生殖健康服务始终是不足的，体恤年龄的全面性健康和生殖健康教育和信息通常也无法获取。

这就是我之所以强调必须制定并落实跨部门公共政策以在教育系统内外实现青少年的性健康和生殖健康权利的原因。该政策应将性健康和生殖健康权、健康性行为、预防意外怀孕、所有形式避孕措施的使用和艾滋病毒/艾滋病等性传播疾病考虑在内。

总的来说，我发现由于财政和技术资源的不足，解决儿童问题的政策措施无法有效落实。迄今为止，阿尔及利亚尚未建立促进并保护儿童的独立国家机构。

青少年应有意义地参与到所有影响他们的事务和决定中。服务应对青少年更加友好，以令他们信任服务而非躲避服务。这对青少年的心理健康和情绪健康来说尤为重要，包括预防自杀和心理健康状况的早期鉴别。这对使用毒品的青少年来说也十分关键。

此外，关键在于确保计划或已经生育孩子的青少年接受支持服务，令他们能够充分提升育儿技能。访问期间，我曾获悉由于成见和卫生工作者的消极态度，未婚夫妇和单身母亲面临着获取保健服务的严重障碍。

艾滋病毒/艾滋病感染者

阿尔及利亚的艾滋病毒/艾滋病患病率较低，且国家也已实施重要方案防止该疾病的传播，并确保艾滋病毒/艾滋病患者能够接受治疗，包括通过检测中心和消除母婴传播方案（Elimination of Mother to Child Transmission，EMTCT）。

然而，艾滋病毒/艾滋病患病率在特定人群中居高不下，包括与同性发生性关系的男性、性工作者、毒品使用者和移徙者。在法律和实践中，这些群体都面临着严重障碍、成见和歧视，并倾向于逃避接受保健服务。尽管我对国家近期针对这些关键群体的政策改变表示称赞，但阿尔及利亚仍需加倍努力积极接触这些群体，既是作为预防措施，也是确保他们能够获取服务。

可持续发展目标旨在于2030年消除艾滋病毒/艾滋病。阿尔及利亚已付出极大努力，并能够实现这个目标。然而，若无法确保保健服务中的零歧视，这个目标也无法实现。访问期间，我发现仍然存在许多挑战，艾滋病毒/艾滋病在阿尔及利亚社会中依然是一个禁忌。在获取保健和治疗时，艾滋病毒/艾滋病感染者面对着不同形式的歧视和成见，且仍存在明显的地区差异。确保阿尔及利亚能在2030年实现消除艾滋病毒/艾滋病的目标，规范改变是必不可少的。

毒品政策和毒品使用者的健康权

直至今日，毒品使用在阿尔及利亚社会仍然是禁忌。然而，我走访了奥兰和阿尔及尔的两处健康中心，那里为毒品使用者提供了专门方案和服务。包括提供减少伤害服务在内的此类结构和方案似乎是良好途径，但应佐以适当的预防、教育和信息方案。

健康和包括教育、青少年部门在内的健康相关部门需要更加积极地为毒品使用者促进循证预防、服务和治疗。为与这些方案保持一致，阿尔及利亚应确保其规范框架不将未成年人毒品犯罪定罪，且应继续促进对毒品使用采取非惩罚/非拘禁措施。

移徙者、难民和寻求庇护者的健康权

阿尔及利亚是非正常混合人口流动的大型中转枢纽。过去几年内，阿尔及利亚境内包括移徙工人和无证移徙者在内的移徙者数量与日俱增。根据阿尔及利亚法律，非正常或无证移徙者应受到不同形式的惩罚。

总体而言，移徙者能够免费获取保健服务，非正常移徙者同样如此。然而，目前缺乏可靠的分列数据以从健康权角度评估并监管他们的状况。自从阿尔及利亚的人员流动被视为艾滋病毒/艾滋病和其他传染性疾病传播的威胁因素以来，这一点令人担忧。

阿尔及利亚缺乏一项承认难民和寻求庇护者权利的法律框架，这样通常会导致他们被当作非正规移徙者对待。由于缺少合法状态和必要的公民文件，难民、寻求庇护者和无国籍人士们在为新生儿获取阿尔及利亚的出生证明中遭遇了行政困难，阻碍他们获取医疗卫生服务等基本社会服务。在有关为所有人提供法律身份，包括出生登记的可持续发展目标16.9的背景下应立即解决这个问题。

心理健康权和发育与社会心理残疾人

阿尔及利亚于2009年批准了《残疾人权利公约》，应迅速实现其有效落实。在我看来，这首先意味着从过度关注医疗诊断的医疗模式转向废除以诊断为根据而将人们排除在外的老式做法。举例来说，患有中度或重度发育残疾的儿童经由医生和心理学家的评估后将被转移至由国民互助、家庭和妇女条件部管辖的中心。这可以视作对儿童教育权的侵犯。所有儿童、包括残疾儿童在内，都应进入学校系统，也应为适当满足每个儿童的发展水平制定个人教育计划。

值得称赞的是，阿尔及利亚已采取了第一步措施，为儿童和成年人提供一般心理医疗卫生服务；但是此类举措仍处于试点阶段，应将其推广复制。我将心理学家于健康和教育部门工作、精神病学家于初级健康中心或其附近工作视为良好信号。治疗心理健康状况的基本药物是普遍可获的。

但是，对于将要落实的现代心理健康政策和服务来说这还远远不够。

阿尔及利亚心理健康部门过度依赖于精神病院，且住院部精神保健工作者的数量要高于门诊部。理想情况应当是相反的；综合医院的门诊服务应多于住院心理医疗卫生服务。每家综合医院都应配备住院精神科，令所有人都能获取精神保健并避免成见，而非建造新的精神病院。

媒体成员，

女士们，先生们，

逐步实现阿尔及利亚健康权存在许多机会，但政府当局需要加强努力解决某些结构性、系统性问题，确保“不落下任何人”。

从可持续发展目标来看，许多健康相关的权利都是跨部门的，且应通过促进初级护理有效使用的水平方式、以及包括公民和民间社会在内所有利益攸关方的协同一致努力通过有意义参与和协商予以解决。仅靠保健系统是无法解决所有健康权问题的。

非歧视、平等、参与和问责对实现健康权和相关权利来说至关重要，应当以此为基础，巩固“健康融入所有政策”的方针，并建立确保保健部门良好管理的机制。

最后，我想对阿尔及利亚政府邀请我开展国家访问表示由衷的感谢。此次访问令我对阿尔及利亚的健康权和相关权利状况有了更好的了解。此次访问体现了该国确保和保障健康权的全面享有的承诺，我希望我的建议将帮助阿尔及利亚进步。

谢谢。

阿尔及利亚尚未通过以下公约的任择议定书：《经济、社会及文化权利国际公约》；《公民权利和政治权利国际公约》（死刑）；《禁止酷刑公约》；《儿童权利公约》；以及《消除对妇女一切形式歧视公约》。