联合国人人有权享有最佳身心健康问题特别报告员代纽斯·普拉斯（Dainius Pūras）先生于2015年9月23日至10月6日对巴拉圭的国家访问

初步意见

亚松森，2015年10月6日

媒体成员们，
女士们，先生们，

首先，我要感谢巴拉圭政府盛情邀请我访问该国，并本着对话和合作的精神，评估巴拉圭健康权的实现状况。

在访问期间，我与政府高级官员、司法部和立法部成员、国际组织代表和各领域的民间社会活动家进行了会面。我参观了亚松森的健康设施和学校，包括在各个贫困社区（湿地贫民区，bañados），也参观了伊塔瓜（Itagua）、奥维多上校镇（Coronel Oviedo）和东方市（Ciudad del Este）的健康设施和学校。我还访问了亚松森精神病医院、一座监狱和一所青少年教育中心。借此机会，我希望感谢人权事务高级专员办事处人权顾问和联合国国家工作队对此行的鼎力支持。

会场内有一份简短文件，解释了我身为联合国人人有权享有最佳身心健康（健康权）问题特别报告员的任务授权框架下的职责。我是一名独立专家，向联合国人权理事会和联合国大会提交有关健康权的报告并提供建议。

在对巴拉圭为期两周的访问中，我收集到了大量信息和证词，这对评估该国健康权的实现状况颇有帮助。今天，我所呈现的仅为一些初步意见，我将于2016年6月在日内瓦向联合国人权理事会呈递报告，其中将对这些问题进行更为翔实的阐释。

背景与成就

巴拉圭共和国于1989年摆脱了30年的独裁统治，现在仍是一个年轻的民主国家。巴拉圭提高了某些阶层的预期寿命，在过去几十年中减少了产妇和儿童死亡率，并成功引入了全国范围内的疫苗接种运动。

该国近期的社会改革包括了免费获得初级卫生保健服务以及拓展有条件的现金划拨方案。巴拉圭2014-2030年的首个国家发展计划以消除赤贫、促进较弱势人口阶层的收入增长为目标，同时旨在改善包括保健在内的社会服务的获取渠道和质量。

巴拉圭是联合国创始成员国之一，也是联合国人权理事会成员国，其批准了除《经济、社会及文化权利国际公约任择议定书》之外的几乎所有国际人权条约，并准备批准《儿童权利公约关于设定来文程序的任择议定书》。巴拉圭还批准了除《美洲反一切形式的歧视和不容忍公约》和《美洲反种族主义、种族歧视和不容忍行为公约》之外的所有区域人权体系的条约和公约。

宪法和规范框架都认可健康权和其他相关权利，一些国家政策、方案和倡议也由此应运而生，包括应该持续进行的人权指标和健康权的相关工作。政府现已发展出一套监管人权机制建议落实状况的体系（SIMORE），这被视为良好做法，其他国家也正纷纷效仿。

国家人权计划的存在同样值得我们注意，应当遵循联合国人权事务委员会、国家人权教育计划和最近通过的国家残疾人权利行动计划的建议对其加以落实。

面临的挑战以及弱势群体

我在访问期间遇到的许多挑战都与阻碍许多领域发展的结构性和系统性因素有关，其中包括健康权的实现。这些因素包括深度不平等和普遍的歧视，与此相关的是无法进行必要公共投资的累退税结构；没有有效的分权；普遍制度缺陷以及各级腐败。

现行规范框架的有效落实由于缺乏基于人权的保健方针而经常受到阻碍，包括在公共预算和信息方面。这与快速经济增长的非包容模式结合，严重危害了自其成为民主国家以来为促进保护健康权和相关权利所付出的努力。我将在报告中举例并详细阐明其中的一些结构性因素。

我观察到巴拉圭在享有健康权方面存在明显差异和歧视，并在先前取得的某些成就方面呈现出倒退趋势。这与在提供、获取、接受和品质方面的障碍最有关联，关联也同样存在于诸如贫困、食物和营养、安全的饮用水和充分卫生设施、健康的职业和环境状况以及有关健康的教育和信息获取等潜在的健康决定因素。

享有平等权和对歧视的禁止受到巴拉圭宪法的保障。因此，我促请巴拉圭政府加快批准反对一切形式歧视的法律，它在过去的七年中这一直处于项目阶段。巴拉圭是其地区内为数不多的尚未出台相关法律的国家，这一现状是政府对巴拉圭社会的历史债务。

此外，巴拉圭乡村与偏远地区基本服务的缺乏不成比例地影响着处于贫困的群体、农民和土著社区。许多特殊群体在实现健康权方面面临着严重的挑战，这些人群包括妇女和女童；儿童和青少年；男女同性恋、双性恋和跨性别者；以及艾滋病毒/艾滋病感染者和吸毒者。

妇女和女童的健康权；产妇死亡率和发病率

尽管产妇和儿童死亡率的总体状况得到了改善，但是巴拉圭在减少可预防的产妇和新生儿死亡率方面仍面临着重大挑战。巴拉圭依然是该地区产妇和新生儿死亡率居高不下的国家之一。促进健康权获取的积极行动包括国家性健康和生殖健康计划（2014-2018年）、自2014年以来帮助降低了30%产妇死亡率的减少产妇和新生儿死亡率国家动员以及减少可预防的产妇和新生儿死亡运动（“零可预防死亡”）。

妇女和女孩在享受健康权方面面临着诸多阻碍，尤其是来自贫困和弱势群体的妇女和女孩，如土著妇女和被剥夺自由的妇女。

我在访问期间收集到的证据和信息让我得出结论，即暴力侵害妇女和女童在巴拉圭十分常见。性虐待和包括家庭暴力在内的其他形式的暴力行为十分普遍。我欢迎全面保护妇女免受一切形式暴力的法律草案，这一法案目前正经议会研究，我相信将会很快通过并落实。

产妇死亡率的居高不下极大程度是由于大量的早孕病例，这其中许多是性虐待和性暴力致使怀孕的10至14岁女孩。关于终止妊娠的严苛约束性法律恶化了这一情况，这些法律只允许有生命危险的妇女实施流产。否则，实施流产手术的医务人员和流产女童的母亲都将被定罪。因此，怀孕的女童被禁足家中，在生产之前与家人和亲属隔离。

现行的法律和政策体系无法保护被迫继续高风险妊娠的年幼女童，这将对她们的身心健康产生难以磨灭的影响。经媒体广为报道讨论的名为Mainumby的女童案例正是体制挑战的例证。但她只是每年被迫怀孕生产的数百名10至14岁女童中的一例。

这一现象尤为令人担心，同时也在公共卫生方面引起了关注，应当通过以科学证据、基于人权的方针为本的立法、政策和措施的改变，以一种严格全面的方式立即解决，不得拖延。现行立法应当接受评审，将流产合法化，在母亲生命处于危险、强奸或乱伦致使的怀孕和胎儿生命终止的情况下允许治疗性终止妊娠。

证据表明，将流产定罪的唯一结果是不安全的秘密流产，这将妇女和女童暴露于额外的危险、暴力和耻辱之中，对她们的健康造成了负面的影响。巴拉圭每年都有许多女童和年轻女性死于秘密堕胎引起的并发症。

在访问期间，我收到了威胁和骚扰个人、非政府组织、人权维护者以及从事性别和以性别为基础暴力案件的律师的报告。这是不可接受的。他们是在民主社会中努力促进和保护健康权的关键行动者，应当在安全和有利的环境中工作。

儿童和青少年健康权

儿童和青少年在巴拉圭人口中占有很大一部分，当局、社会和医疗卫生服务供应商也应当认可他们是权利持有人。

从这个角度看，我们应该促进儿童和青少年有意义地参与到一切影响其自身的决策中去，包括性权利和生殖权利。尊重儿童和青少年性健康和生殖健康在内的权利以及他们的参与是对其有效健康投资的主要先决条件。

目前已有一些积极措施试图在保健体系中应对儿童和青少年的需求，例如平等提升儿童和青少年生活和健康品质的国家计划。然而，儿童的全面发展权利方面仍存在严重的威胁和障碍，其中包括公开和私下的体罚以及缺乏解决欺凌和其他形式的校园暴力的全面途径。

高早孕率反映出儿童权利保护的极大空白，这些权利包括身心健康和健全的权利、免受一切形式暴力的权利以及接受充分信息和健康教育权。全方位性教育并未融入学校课程这一事实使得男孩和女孩无法获得必要信息以做出有关自身性健康和生殖健康的决定。学校体系内的宗教团体和思想有着很强的影响，学生们从中获得的是关于自身健康不科学、不准确的信息。这致使意外怀孕在少女中成为一种普遍现象；同样也导致了包括艾滋病毒/艾滋病在内的性传播疾病蔓延的巨大风险。

我建议以性教育为重点，在学校层面落实国家人权教育计划。在这一方面，2010年事先准备的综合性教育教学指导框架（Marco Rector Pedagógico para la Educación Integral de la Sexualidad）是一项值得称赞的举措，但很遗憾未能实施。该框架本可激励这一领域内新举措的发展。

另一方面，对儿童和青少年的暴力行为是巴拉圭普遍面临的挑战。每十个儿童中有六人曾遭受过来自家人的某种形式的暴力行为。

同样，每十例青少年死亡事件中有六例是由交通事故、谋杀或自杀等外部原因导致的。我们需要优先解决暴力和自毁行为。据我观察，由于政策制定和实施方面仍存在不同层面的巨大障碍，国际组织和其他相关行动方提出的良好做法和建议在巴拉圭并未以可持续的方式进行落实。

在其他引起关注的问题中，我明确了友好的青少年医疗卫生服务和保密咨询的缺乏；包括在押人员的青少年吸毒者获取有效服务途径的缺乏；学校内包括综合性教育在内的综合健康教育和信息的缺乏；以及为提升儿童在情感和社会等方面全面发展的可持续投资的缺乏。

当局解决面对多种不利情况的弱势儿童和青少年健康与保护问题的方式，是政策和实际措施缺乏效力的例证。通常只是轻微犯罪的儿童和青少年吸毒者被剥夺了自由，在所谓的“教育中心”遭受数年被剥夺自由的监禁。我曾访问了一所位于东方市的教育中心，我的初步意见是，其中大多数青少年不应被剥夺自由，这一事实使旨在提升这类中心条件的所有努力付诸东流。诸如此类的惩罚措施是一种制度暴力，仅仅强化了社会不公、排斥和绝望的恶性循环。

男女同性恋、双性恋和跨性别者的健康权

在过去几年中，巴拉圭的男女同性恋、双性恋和跨性别者（LGBT）的健康权状况更加引人注目。国家性健康和生殖健康计划中涵盖了对性取向和性别认同的不歧视。在访问期间，参议院就跨性别妇女的状况举行了一场辩论，我与一些熟知这一群体特殊性的高级政府官员进行了会面。

然而，男女同性恋、双性恋和跨性别者在全面享有身心健康权方面面临着重大障碍，很大原因是整个社会对他们根深蒂固的歧视态度，并导致耻辱、暴力和虐待的发生。这些群体中居住在主要城市之外人士的状况尤为令人担忧，他们与主要的支持网络隔绝，在艰难的环境中生活工作。

男女同性恋、双性恋和跨性别者遭受着来自保健人员的歧视，缺乏符合其需求的完整医疗卫生服务。此外，医疗卫生服务的保密性往往难以得到保障。可想而知，他们中的许多人出于对成见和拒绝的惧怕而不使用医疗卫生服务，这将引起大量健康问题以及对其健康和整个社会的潜在负面后果。

艾滋病毒/艾滋病感染者和吸毒者

巴拉圭平均每天发现三起艾滋病毒/艾滋病感染病例。大多数病例集中于亚松森和中央（Central）省，与男性发生性关系的男性和性工作者为高发人群。

然而，近些年巴拉圭通过性传播引起的艾滋病毒/艾滋病感染病例呈现井喷状态，其也在越来越多地影响着包括妇女在内的年轻人。巴拉圭政府已通过基于证据的途径采取有效措施减少艾滋病毒/艾滋病蔓延，包括免费检验渠道、分发安全套和免费提供抗逆转录病毒治疗等。

规范和制度框架包括涉及艾滋病毒/艾滋病影响的权利、职责和预防性措施法（第3.940号法）以及国家艾滋病管控项目（PRONASIDA）。第3.940号法中的一些带有强硬说教态度的条款与人权标准不符，应予以更改（第 8.1和8.2条），但真正的挑战存在于框架的运行之中。

艾滋病毒/艾滋病感染者在社会中遭受成见和歧视，并且关于这一问题的信息、对话和培训往往少之又少。工作场合下的强制性艾滋病毒检测是不被允许的，但据可靠报告显示，这种情况十分常见。此外，卫生部门存在一些侵犯使用者隐私权的惯常做法，应对此进行重新审视。

国家戒断治疗中心无法应对现有的需求，应扩大规模，并调整项目，适应包括缺少资源者和青少年在内的最脆弱人群的需求。

心理健康权和发育及社会心理残疾者

巴拉圭已批准了《残疾人权利公约》（CRPD），现正在酝酿一项心理健康法案。然而，我担心某些国家政策和服务并不符合《公约》的标准。

此外，委员会提出的建议在巴拉圭国内不为人知，因此也并未得到落实。

截至目前，良好的措施都是碎片化的，并缺乏可持续性以及充分的人力和财力支持。在访问亚松森精神病医院以及参加心理健康有关的不同会议期间，我发现精神保健护理体系在很大程度上仍依赖于以长期的看护机构和医学治疗为基础的模式，依旧未能较好地融入社区和一般医疗保健体系。一个例子便是在精神病医院附近建造一座新建筑的计划，现已投入25亿瓜拉尼，我促请当局重新考虑这一决定，并借此机会将这些资源用于扩展并加强以社区为基础的相关服务，远离机构化模式。

已经有了一些重要的积极倡议，为存在心理健康状况的人士提供以社区为基础的服务，包括面向发育及社会心理残障人士。以往的“替代家庭”（hogares sustitutos）是一项积极倡议，但并未得到进一步扩展，这导致了对此类群体享有社区居住权等权利的系统性侵犯。

我们的当务之急是为患有社会心理和智力残疾的儿童和成年人全方位发展以社区为基础的服务。我相信，基于不歧视原则和对精神医疗卫生服务使用者尊严和所有权利的尊重原则，对精神保健护理体系的全面改革将会在巴拉圭获得成功。政治意愿和广泛支持对于严格落实《残疾人权利公约》委员会的建议十分必要。

国家保健系统

巴拉圭在保健系统的可持续性方面面临着复杂的挑战。巴拉圭是区域内人均医疗保健支出最低的国家之一，该国最贫穷的五分之一人口有着极高的现款支付率，并且缺乏合格的卫生保健人员。

为有效解决我提出的诸多挑战，必须提升医疗保健体系的表现，例如继续推进对人权指标的工作，特别是针对健康权。我将在报告中详述这一点。但我将列出一些初步意见，说明哪些事项可以成为加强巴拉圭医疗保健体系的优先任务。

现有医疗保健体系的过度碎片化非常明显，需要从整合现有元素的角度加以解决，这是减少不平等并加强社会凝聚力的关键。医疗卫生服务综合网络（Red Integrada de Servicios de Salud, RISS）等倡议试图解决此问题，但要做的还有很多，这离不开来自最高管理层的政治承诺。

自2009年以来家庭医疗单元（unidades de salud familiar）的发展是一个正面示例，证明了为通过初级卫生保健体系实现普遍医疗覆盖付出的努力。然而，经过了创立这些单元的充满前途的初步阶段，我发现这个网络需要更多的资源，并且在过去两年内新成立的单元也非常少。通过增加单元数量以及包括健康促进者在内的医疗保健人员数量、改善基础设施，运用这一势头提升网络的规模和质量，这一点至关重要。

我得知全国卫生法典（Código Sanitario）正在泛美卫生组织（Pan-American Health Organisation）的技术援助下进行审议。我对此表示欢迎，并希望对这一重要文件进行更新，使其从人权视角涵盖所有相关问题。

卫生制度运行中包括服务使用者和保健工作人员的所有参与者的积极参与对确保诚信、透明和问责尤为重要。为此，专业医疗团队应促进自我规范，各层级卫生理事会也应加强作用。我们需要强化医学和相关专业的教育质量，在提升临床技能的同时促进人权、伦理、健康管理和沟通技能等其他知识和技能的发展。

媒体成员们，

女士们，先生们，

巴拉圭有着逐步实现健康权的良好机会，但是国家政策应解决那些阻碍进步的结构性因素。

个人、家庭、社区和民间社会都有极大的潜力促进保护健康权，并能够在强化国家卫生制度方面发挥关键作用。

无一例外地加强包括联合国、非政府组织和专业协会在内的各群体和利益攸关方的有意义的参与，并对处于极度脆弱状态的人群投以特别关注，这些至关重要。这将强化问责制和透明度机制，是实现健康权和其他相关权利的关键。唯有对提升保护人权和健康权的持久承诺才能使其成为可能。

最后，请允许我重申对巴拉圭政府邀请我访问国家的衷心感谢，令我对健康权和其他相关权利的理解得以加深。此次邀请以及我在访问期间学到的一切都表明了巴拉圭对确保并保障享有健康权的承诺。希望此次访问和报告能够帮助巴拉圭取得进步。

谢谢。