Предварительные наблюдения г-на Дайниуса Пураса, Специального докладчика по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, по результатам его визита в Кыргызскую Республику с 22 по 31 мая 2018

Кыргызский 

Бишкек, 31 мая 2018 года

Уважаемые представители средств массовой информации,
Дамы и господа,

Прежде всего, я хотел бы выразить свою искреннюю признательность правительству Кыргызской Республики за приглашение оценить в духе диалога и сотрудничества реализацию права на физическое и психическое здоровье в стране. Во время моего 10-дневного визита я встретился с высокопоставленными правительственными чиновниками и сотрудниками соответствующих органов здравоохранения на центральном и местном уровнях. У меня также была встреча с Омбудсменом и сотрудниками Национального Превентивного Механизма, международных организаций и широкого спектра представителей гражданского общества, в том числе с работниками системы здравоохранения. Я посетил различные учреждения, в том числе психиатрическую больницу, две больницы в местах лишения свободы, одну школу, несколько центров первичной медико-санитарной помощи на общинном и местном уровнях, психоневрологический дом-интернат, а также медицинские службы в следственном изоляторе и колонии для женщин.

Я пользуюсь настоящей возможностью, чтобы выразить благодарность Региональному отделению Управления Верховного Комиссара ООН по правам человека для Центральной Азии, а также страновой команде ООН за оказанную ими существенную поддержку моему визиту. 

В этом зале вы найдете короткий документ, в котором объясняются мои обязанности как Специального докладчика ООН по вопросу о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, а также основные вопросы, рассмотренные в ходе визита. Я независимый эксперт, который отчитывается перед Советом ООН по правам человека и Генеральной Ассамблеей ООН и консультирует их по вопросу реализации права на физическое и психическое здоровье.

Я был впечатлен открытостью представителей национальных и местных органов власти и получил информацию о тех значительных усилиях, которые в течение многих лет предпринимало донорское сообщество, вносившее вклад в развитие сектора здравоохранения страны. Незадолго до моего визита  Комитет ООН по ликвидации расовой дискриминации рассмотрел доклад Кыргызстана. На этом фоне открытости мне было предложено стать первым Специальным докладчиком, который проведет официальный визит в Кыргызстан за прошедшие пять лет после последнего визита держателя специального мандата в 2013 году. Я воспользовался этой возможностью, чтобы отследить исполнение ряда рекомендаций Специальных Докладчиков, которые побывали в стране до 2013 года.

Международные правовые рамки

Кыргызская Республика является участницей большинства международных договоров по правам человека, но еще не ратифицировала подписанную  в 2011 году Конвенцию о правах инвалидов (КПИ). По мнению большинства лиц, с которыми я встречался, включая представителей международных, национальных и местных организаций, а также некоторых национальных органов, ратификация КПИ является наиболее существенным шагом для продолжения уже начатой работы по постепенному устранению барьеров, с которыми сталкиваются лица с различными ограничениями здоровья для эффективной реализации всех своих прав. Я благодарю за разъяснения, предоставленные мне различными должностными лицами правительства, которые заключаются в том, что ратификация должна сопровождаться соответствующими мерами по реализации и что, согласно недавно проведенным исследованиям, для этого потребуются значительные финансовые ресурсы, которыми в настоящее время страна не обладает. Тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, что ратификация КПИ не предполагает полной и немедленной реализации, а скорее подтвердит приверженность государства процессу постепенного осуществления прав людей с ограниченными возможностями здоровья. Я настоятельно призываю Кыргызскую Республику ратифицировать КПИ.

Система здравоохранения

Право на здоровье, включая конкретные положения, касающиеся его основополагающих факторов, предусмотрено в Конституции Кыргызской Республики 2010 года, в частности статьях 47, 48 и 9. На политическом уровне в национальной системе здравоохранения была проведена третья серьезная реформа «Ден Соолук»; в настоящее время идет процесс разработки следующего этапа реформы с целью эффективного удовлетворения потребностей населения в услугах здравоохранения и обеспечения полной реализации права на физическое и психическое здоровье.

Во время моего визита я мог наблюдать наличие политической воли, необходимой для развития первичной медико-санитарной помощи, а также некоторые усилия по обеспечению устойчивости всей системы здравоохранения. О некоторых достижениях в этом направлении свидетельствует снижение показателей детской смертности, а также профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в особенности туберкулеза.

Тем не менее, современное здравоохранение - это нечто большее, и существует настоятельная потребность в реализации политики и услуг здравоохранения с применением более комплексного подхода. В своем докладе по результатам визита в Кыргызстан, который будет представлен в июне 2019 года в Совете ООН по правам человека, я более подробно рассмотрю конкретные вызовы, возможности и рекомендации. Сегодня я хотел бы остановиться на некоторых достижениях и существующих вызовах, о которых мне стало известно в течение этих 10 дней.

Право на сексуальное и репродуктивное здоровье

Во время моих посещений медицинских учреждений я имел возможность воочию убедиться в серьезности усилий по решению проблемы охраны здоровья матери и ребенка. В период с 1990 по 2016 год в Кыргызстане на национальном уровне сократилась детская смертность в возрасте до 5 лет на две трети и наполовину - смертность при рождении. Однако, несмотря на определенный прогресс в части материнской смертности, нынешний показатель является одним из самых высоких в регионе, при том, что почти 70% случаев материнской смертности можно было предотвратить. Для предотвращения материнской смертности и обеспечения условий для здоровых новорожденных детей необходима более качественная неотложная акушерская помощь. Важной причиной материнской смертности является низкое качество операций по кесареву сечению, применение этой процедуры в последние годы увеличилось до такой степени, что в настоящее время она стала наиболее распространенным видом хирургического вмешательства.

В ходе моих посещений заведений здравоохранения мне также сообщили о многих случаях несвоевременного обращения беременных женщин в учреждения первичной медицинской помощи, что препятствует обеспечению надлежащей дородовой поддержки и ухода. Я узнал о качественной работе Сельских Комитетов Здоровья на уровне общин и медицинских работников учреждений первичной медико-санитарной помощи, которые регулярно посещают семьи для информирования об услугах по охране материнства и предоставления таких услуг. В этой связи ключевым компонентом в решении проблем права женщин на здоровье по-прежнему продолжает оставаться информированность женщин о важности получения качественных медицинских услуг и доступ к консультативным услугам.

Беременность среди подростков и показатели рождаемости в стране высоки, а доступ к услугам по планированию семьи, особенно к противозачаточным средствам еще не стал полностью удовлетворительным. В настоящее время отмечается прекращение поставок контрацептивов партнерами по развитию и государству следует взять на себя эту ответственность в своей роли носителя обязанностей в части поощрения и защиты сексуальных и репродуктивных прав.

ВИЧ

В отличие от заболеваемости туберкулезом, которая снизилась, наблюдается быстрый рост случаев передаваемой половым путем ВИЧ-инфекции. Государство решает эту проблему путем принятия новой Программы, которая ставит перед собой амбициозную задачу преодоления ВИЧ-инфекции в течение 2017-2021 годов. Реализация этой программы, несомненно, потребует дальнейшего развития полового воспитания. В этой связи я приветствую внедрение вопросов полового воспитания в рамках учебного плана «здоровый образ жизни», который является факультативным в школьной программе и обязательным в системе профессионального образования. Однако в ходе моего посещения школы я мог заметить, что половое просвещение все еще является чувствительным вопросом, что связано с заблуждениями, преобладающей патриархальной системой и консервативными социальными установками, которые еще предстоит преодолеть. В то время как школа показала серьезные успехи в реализации классических подходов к развитию физического здоровья и здорового питания, многое еще предстоит сделать в отношении более широких подходов к новым вызовам, включая, в частности, половое просвещение, интеграцию детей-инвалидов и решение проблем насилия в школе.

Что касается увеличения числа случаев ВИЧ-инфекции, передаваемой половым путем, необходимо обеспечить качественные интегрированные услуги в области сексуальной и репродуктивной функции и ВИЧ-инфекции, без стигматизации и дискриминации с уделением особого внимания первичной медико-санитарной помощи.

Уязвимые группы

В целом, любая система здравоохранения должна решать вопросы дискриминации, так как она является важнейшим элементом полноты реализации права на физическое и психическое здоровье. К сожалению, во время моего визита в Кыргызстан я узнал о многих случаях стигматизации и дискриминационного отношения в обществе в целом по разным основаниям и, в частности, среди практикующих сотрудников системы здравоохранения. Одним из ярких примеров дискриминации является сексуальная ориентация и гендерная идентичность. Лесбиянки, геи, бисексуалы и трансгендеры подвергаются психологическому и сексуальному насилию, а также физическим угрозам и действиям со стороны членов семьи, сотрудников правоохранительных органов и медицинских работников, что существенно влияет на их физическую и психическую неприкосновенность.

В 2017 году Кыргызстан сделал похвальный шаг вперед, выпустив «Руководство по оказанию медико-социальной помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно неконформным людям для медицинских специалистов всех уровней здравоохранения и других ведомств Кыргызской Республики», данное руководство представляет собой один из самых прогрессивных стандартов в регионе Центральной Азии. Тем не менее, это Руководство следует полностью распространить среди практикующих врачей, и его положения еще предстоит эффективно реализовать. Свидетельства указывают на то, что неформальные платежи иногда могут помочь устранить барьеры, с которыми в медицинских учреждениях сталкивается трансгендерные люди, но оплатить эти высокие затраты может себе позволить далеко не каждый.

Я уверен, что законопроект о борьбе с дискриминацией, который в настоящее время обсуждается в стране, будет в ближайшее время принят, и в нем будут содержаться гарантии против дискриминации по любым основаниям.

К группам, находящимся в особо уязвимых ситуациях в плане доступа к медицинским услугам, относятся беженцы и меньшинства. В то время как лица, имеющие статус беженца, могут получить доступ к медицинским услугам, заплатив за медицинское страхование в десять раз больше, чем граждане КР, беженцы, имеющие сертификат, выданный Управлением Верховного Комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев, не могут получить медицинское страхование из-за отсутствия документов о статусе беженца. С другой стороны, некоторым этническим узбекам, несмотря на то, что они родились в Кыргызстане, приходится платить за медицинское страхование в 10 раз больше, чем иностранцам, чтобы получить доступ к медицинским услугам. Уйгуры и люли (рома Центральной Азии) также лишены доступа к здравоохранению из-за отсутствия документов. Лица без государственных документов могут пользоваться определенными медицинскими услугами, но только через неформальные платежи по более высоким ставкам.

Прозрачность в системе здравоохранения

Это подводит меня к следующему вызову, на который я хотел бы обратить особое внимание. Во время посещений медицинских учреждений и на большинстве встреч упоминалось, что, к сожалению, неформальные платежи за медицинские услуги по-прежнему остаются распространенной практикой. Борьба с коррупцией и повышение прозрачности на всех уровнях политики и услуг в области здравоохранения имеют ключевое значение для полной реализации права на физическое и психическое здоровье. Отсутствие прозрачности, усугубляемое нечеткими правилами предоставления услуг, снижает уровень доверия между пользователями и поставщиками медицинских услуг, и лицами, определяющими политику, от такой ситуации больше всего страдают уязвимые группы.

В связи с этим очевидна необходимость значительно большего инвестирования в человеческие ресурсы, и это должно быть первоочередной задачей. Заработная плата врачей и других медицинских работников неприемлемо низкая, и этот фактор: 1) негативно влияет на качество услуг, 2) стимулирует неформальные платежи и 3) ведет к утечке медицинского персонала не только в другие страны, но и из государственного сектора в частный, включая в фармацевтическую отрасль. Не менее важно укреплять механизмы самоуправления в медицинской профессии, чтобы врачи и другие работники здравоохранения играли более активную роль в своей отрасли и контролировали соблюдение этических норм в предоставлении медицинских услуг.

Право на психическое здоровье

Дамы и господа,

Медицинские услуги в Кыргызстане по-прежнему основаны на довольно узкой биомедицинской модели, где медицинское страхование охватывает, в основном, биомедицинские вмешательства. Следует заметить, что в современном здравоохранении появились новые приоритеты, такие как психическое здоровье, услуги для детей и взрослых с ограниченными возможностями здоровья, услуги для пожилых людей, медицинская и психосоциальная реабилитация и паллиативная помощь. Важно внедрить эти изменения в систему здравоохранения Кыргызстана, чтобы ресурсы использовались не только на медикаменты и лечение в больницах, но и для других небиомедицинских видов вмешательств, связанных со здоровьем. Это особенно важно при проведении исследований в области психического здоровья - сферу, которая сейчас становится глобальным приоритетом.

Я посетил пилотный амбулаторный центр психического здоровья в Джалал-Абаде, который оказывает услуги в области психического здоровья в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Это многообещающая инициатива, основанная на современном подходе к здравоохранению, которая будет включена в национальную стратегию. Правительству необходимо финансировать и поддерживать такие инициативы, чтобы обеспечить их устойчивую интеграцию в общую систему здравоохранения.

Более того, для эффективной реализации права на психическое здоровье необходимы стратегические изменения во всей системе. На уровне первичной медико-санитарной помощи психическое здоровье необходимо воспринимать так же серьезно, как физическое здоровье. Однако следует отметить, что детская психиатрическая помощь почти отсутствует, и поэтому ее необходимо развивать. Кроме того, необходимо развивать услуги для детей и взрослых с умственными и психосоциальными расстройствами на уровне местных сообществ с учетом того, что они нуждаются преимущественно в небиомедицинских вмешательствах. Аутизм - отличный пример в этом плане; аутизм не может по-прежнему считаться болезнью, которая может эффективно лечиться с помощью биомедицинской модели. Дети и взрослые, страдающие аутизмом - это лица, сталкивающиеся с барьерами, которые следует устранять с помощью более широких подходов, включающих, по меньшей мере, медицинские, образовательные и социальные услуги.

Необходимо разработать комплексную долгосрочную стратегию в области здравоохранения, чтобы сократить и, в конечном итоге, не полагаться на крупные изолированные учреждения, включая психиатрические больницы и резиденциальные учреждения. В настоящее время в Кыргызстане система здравоохранения, похоже, не готова к полному закрытию всех вышеупомянутых учреждений, и поэтому в этих учреждениях необходимо обеспечить, хотя бы, минимальные условия, которые защищают достоинство и права размещенных в них лиц. Независимым механизмам следует продолжать мониторинг этих учреждений, чтобы обеспечить достойные условия, позволяющие детям и взрослым жить достойно в условиях, где нет места для жестокого обращения или нарушений.

Однако следует подчеркнуть, что национальные и международные инвестиции необходимо направлять на создание и укрепление амбулаторных услуг на уровне местных сообществ, которые эффективно обслуживают особые потребности лиц в области психического здоровья по месту проживания. Мне стало известно об инвестиционных проектах в двух психоневрологических учреждениях, один из которых я посетил. Хотя руководство Беловодского психоневрологического учреждения делает хорошую работу по обеспечению потребностей детей через улучшение условий с помощью квалифицированного и преданного своему делу персонала, в конечном итоге, ответственность за продвижение и защиту прав лиц с психическими и психосоциальными расстройствами лежит на государстве.

В этой связи, в рамках долгосрочного видения в качестве приоритетного направления необходимо начать инвестировать в услуги по месту жительства с использованием ориентированных на семью подходов к услугам для нуждающихся детей. Это относится к мерам в секторах здравоохранения, социального обеспечения и образования по развитию услуг раннего вмешательства для детей с ограниченными возможностями здоровья и их семей, инклюзивного образования в школах и услуг охраны психического здоровья детей по месту жительства. Услуги охраны психического здоровья взрослого населения, включая пожилых людей, должны развиваться по тому же принципу. Такое долгосрочное видение также требует отказаться от чрезмерной зависимости от институционального ухода и лечения с помощью психотропных препаратов и включить психосоциальные вмешательства в обязательное медицинское страхование, поскольку они в равной степени необходимы и эффективны, как и лекарственные препараты.

Право заключенных на охрану здоровья

У меня была возможность посетить медицинские части в следственных изоляторах и колониях. Больница в колонии №31, несомненно, является образцом в отношении контроля и лечения туберкулеза, а также в части лечения и реабилитации потребителей наркотиков в рамках программы «Атлантис». Больница в данной колонии была построена при финансовой поддержке Международного комитета Красного Креста (МККК), которая завершится к 2020 году. Следовательно, Правительству необходимо обеспечить устойчивость вложенных инвестиций. Мне стало известно, что не только МККК, но и другие международные организации сотрудничества планируют прекратить оказывать поддержку стране, так как Кыргызстан теперь считается страной со средним уровнем доходов. В этой связи, органы власти должны взять на себя ответственность за обеспечение устойчивости проектов, инициированных в рамках международного сотрудничества.

Также следует отметить создание программы «Атлантис» в женской колонии № 2, а также улучшения в медицинском обслуживании и условиях в СИЗО №5. Посещение колонии №47 показало контраст между пенитенциарными учреждениями, которые получили помощь международных организаций, и теми, которые не получили такую помощь. Я также посетил психиатрическую больницу в Кызыл-Джаре, в которой содержатся подследственные и осужденные лица с психическими и психосоциальными расстройствами. В общем, мне было приятно узнать, что большинство врачей прошли обучение по применению Руководства по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (Стамбульский протокол). Тем не менее, новые формы для документирования случаев пыток и жестокого обращения, которые должны заполняться врачами, оказались непрактичными, так как форма – большая и объемная, и на ее заполнение уходит много времени.

В целом, медицинский персонал и соответствующие органы согласились с тем, что медицинские работники в системе ГСИН должны перейти в ведение Министерства здравоохранения. Я не только согласен с этим подходом, но и настоятельно рекомендую найти подходящие способы и эффективные стимулы для интеграции медицинских служб ГСИН в национальную систему здравоохранения при Министерстве здравоохранения.

Представители СМИ,
Дамы и господа,

В заключение, я хотел бы подчеркнуть, что при наличии сильной политической воли, стабильных законодательных и политических реформ и хороших пилотных проектов главный вызов для полной реализации права на физическое и психическое здоровье в Кыргызстане – эффективное исполнение. Это связано с продвижением прозрачных практик и отказом от коррумпированных практик и устойчивой долгосрочной стратегией, когда Правительство берет на себя ответственность за программы, разработанные при сотрудничестве с международными организациями.

В этом процессе следует поощрять роль гражданского общества, и их следует воспринимать как равноправных партнеров не только в формулировании руководящих принципов и политических мер, но и в реализации этих мер, которые во многих случаях лучше проводить в партнерстве с гражданским обществом.

Спасибо.